作者：肖湛，法律背景，具有在医疗大健康领域从事运营管理及投资的经验，擅长行业分析与产业落地模式研究。本文1万字，在原文上略有删减。
中国的商业健康险在医疗健康领域存在定位不清、盈利模式不清的现状。商保解决不了医保的问题，因此商保补充医保这条路，不能作为主要的发展路径。而被许多人吹捧的美国的HMO模式就是美国版的医保，自身也不能解决医疗健康问题，因此也不能成为商保的模仿对象。
笔者认为，健康管理是中国商保的主战场，健康管理是商保应当开拓的最重要的业务范围之一。为处理好在现有的医疗医保系统上建立一套独立运行逻辑的健康管理系统的工作，商保需要根据绩效原则对健康管理进行投资，并构建“医保对接平台”、“健康管理服务平台”、“客户运营服务平台”以及“保险代理人培训平台”。
备注：为表述方便，本文以下“商保”仅指代“商业健康险”。
一、中国商业健康险不能解决医保的问题
中国的商业健康险存在定位不清晰的问题，以至于在转型到医疗健康产业中尚没有发展出适合的商业模式。笔者认为首要的问题是要弄清楚中国目前对商保补充医保的这个定位包含什么内涵、医保需要什么、而商保为补充医保具体做了哪些事，定位的偏差可能会导致什么问题。其次是要弄清楚商保与医保的关系到底是什么。在分析这些问题的基础上，笔者得出了商保和医保“各管一块”的结论。
（一）医保面临的形势及问题
1、人口老龄化加剧了医保资金入不敷出的压力
（1）老年人生病治疗的费用持续上升，且存在突然爆发的风险
第一是慢性病、癌症等疾病的医疗费用。根据我国卫健委的统计，目前在我国约2.49亿的老年人中有超过1.8亿患有慢性病。慢性病具有病程长、难治愈等特点，许多老年人需要终身服药、治疗。
第二是老年人患大病、重病的概率高，而且随着人的寿命增长，停留在老年期的时间势必会变长，这也会大大增加医保为老年人群体支付医疗费用的概率和比重。根据相关的研究，一个人一生中的医疗费用可能有高达90%是用于生命末期、临终期的抢救和治疗，可以想象医保的支付压力是不可估量的。
第三是为老年人的护理付出的成本。整个社会为适应老年人医疗问题而支付的成本是一个难以估量的庞大数字。比如，我国的失能、部分失能老年人约万，如果加上失智老年人可能会达到万人甚至更多，未来的整个老年人群体需要大量的护理、康复、心理、上门照护等人员和设施，其中有些费用大概率会需要医保进行支出，比如康复护理的费用等。
随着越来越多的人进入老年人状态、老年人基数的整体增大，患病和需要医疗服务的老年人口的占比可能会增大。另外由于基数大，进入老年人状态的人口可能会突然大量增长，从而导致在医保的支出上造成数量级的放大，甚至有支出突然暴涨的风险。
（2）随着劳动人口的减少，缴纳医保的人少了，医保的资金池随之萎缩
我国的社保为法律强制性缴纳，但是主要的资金来源是雇主单位和个人共同缴纳，因此在医保的资金池增长方面，目前还是以青壮年劳动人口为主力，总的资金流入量受雇主单位与劳动者个人协商的缴纳比例和意愿所影响。因此，就医保的筹资来源而言仍然较为单一，会受到劳动人口总量、缴纳比例、雇主意愿、劳动市场繁荣程度等影响。
整体上，随着劳动人口的减少，医保的资金池存在缴费人数逐渐减少导致的风险。
2、医药等流通环节使医疗费用成倍增加
医疗救治费用高昂的其中有一个主要原因就是药品、器械等产品的价格问题。具体体现在，一款药品或者医疗器械，其从生产出厂到最终患者买单，可能价差会高达数十倍甚至百倍。而如果是特别稀缺的特效药等，甚至可能“一药难求”，从而衍生了黄牛、加价、走私等情况，为患者带来更多的不便。
药品流通环节成本高昂，根据相关的研究，我国的药品流通成本占药品总价的45%左右，这在很大程度上影响了药品向最终患者和医保等最终支付方的医疗支出。
整体上，医药等流通环节对医疗费用有几何级数的影响，缩减1%的成本，在消费端则可惠及无数人、减少无数医疗费用，因此涉及利益极广，非一时、一人可解决。
同时，从目前全球范围的趋势看，医学和医疗技术本身具有高端化、昂贵化的趋势，越来越贵的医疗诊疗手段带来的医疗费用增长，包括创新的药品、医疗器械以及最尖端的治疗方法，高昂的研发成本及传统医疗产品的推广手段、以及对于“高精尖”医疗技术的需求增长，让各国的医疗费用支付方均需面对增长的挑战。
3、医院盈利模式造成的过度医疗问题
（1）医院的营利性问题
医院的运营管理体制一直在改变，医院从最初的完全公益性、到放开市场化的尝试都引发了大量的社会问题。
目前，我国医疗服务以医院为主，即在数量上和资源配置上，均以财政拨款的非营利性医疗机构为主。但是随着改革的推进，医院的财政拨款或医院总收入的比例普遍很低，医院需要自负盈亏。因此也有学者认为，我国的医院已经变成一种实际上的以医疗服务收入为目的的“混合所有制经营”模式。
由于医院需要承担自负盈亏的后果，那么他们就需要考虑经营问题。受现代传统医疗理论的影响，特别是“重临床”的学术导向下，医院还需要以治病救人为其主业，其创收盈利的来源主要是医保基金支出的医疗费用。这意味着医院需要通过多收病人、多开治病项目来获得盈利。
以盈利为导向的“大趋势”医院医院规模、吸收更优质的医生、配置更昂贵的医疗设备，从而对患者形成更强的虹吸效应，医院“强者恒强”的趋势愈演愈烈，挤压其他类型医疗服务机构的发展。
（2）医生的执业问题
医生的绩效与职业发展问题。在医院的市场化过程中，医生是最重要的“生产单位”。医院将会通过各种各样的绩效考核与激励，吸引医生提升服务标准，目前，主要还是通过多看诊、多看病、多手术、多检查、多开药等费用来实现。而且，在医院对医生强管理的管理状态下，医生也需要比如在职位晋升、评级、获得科研资源、学医院的支持。综上，医院整体营利性的驱动下，往往会选择或者感受到这种“让病人多付费”或者是“不在意病人支付的费用”等的形势氛围。
（3）支付的方式问题
医院对医生治疗效果的考核问题。医院对医生的考核除了看重收入，对收治病人的具体治疗的效果、健康的绩效等有充分的考核与激励机制。
如果这种存在对医疗服务质量与医疗收入的平衡考量与强有力的机制和手段，那么对于医疗费用也会起到抑制的作用，医院目前都没有这种动力，特别是在经济上的实质的动力。其中尤为重要的原因就是患者没有能力对疗效进行监管反馈，而医保支付方也没有很好的措施来进行激励或者监管。但通过上面的分析我们可以发现，支付方式的改革同样不是简单的调整几个计算公式就可以达到。
（二）目前商业健康险补充解决医保问题的思路
商业健康险为什么被资本看好，是因为社会寄予了它们很高的期望，那么这个期望是什么呢？许多人认为是商保补充医保，这也是政策文件的原话。但是对这句话怎么理解？是希望通过引入另一个医疗支付方从而对医疗服务方（卖方）存在的问题进行调整吗？接下来，我们需要看看商保解决医保的思路和具体的方式以及它们存在什么问题。
1.补充医疗保险不解决医保的本质问题
商保经办基本医保的业务的一种，简称“商保经办”。其典型模式是，由地方政府或者医保中心通过购买服务、委托管理、大病补充保险、“惠民保”等模式，引进商业保险机构参与基本医保经办，为医保资金或者补充保险产品包括比如大病补充保险承保、保户登记、工作人员劳务服务与培训、核保服务、理赔审核服务等。
商保的医保经办业务的本质，是解决医保的问题，还是商保自身的问题？笔者认为，医保叠加商保属于社商合作方式，只是换了个主体（商保）在做医保应该做的事情。商保为此投入的人力、物力、营销资源、系统软件等等，都是围绕医院和医生的服务标准建设的东西，商保自身也没有过多的主动管理权限。
比如最近很火爆的商保承接医保的大病补充医疗保险业务，简单说就是由商业健康保险公司对医保的大病保障不足的部分进行补充承保，补充医保的目标主要是为医保的大病保障部分共担风险，如医保客户存在规定范围内大病重病的情况，则由基本医保账户和大病补充账户共同承担。
形式一般是由各地医保中心招标确定具备承保能力的商保公司，由商保公司对医保的大病补充保险进行承保、理赔等运营工作，双方根据情况约定盈亏承担的比例。具体负责运营时，商保公司通常不需要出钱，不对医保大病补充保险资金池账户进行实质管理，也不需要为医保展开筹资，其主要负责的工作内容还是在大病补充保险的具体出险人报销审核等运营管理方面，也就是运营成本最大的部分。
也有人认为商保参与医保经办是为了积累数据、保险经验、增员等潜在的市场机会。但笔者认为在“商保的医保经办业务的本质是解决医保的问题”这个大结论下，因为路的方向是直通医保的，所以无论如何商保能收获到的东西都有些“偏门”的意思。
仍以大病补充医疗保险的商保经办为例：大病保险是政府的一项公共政策，是带有公益性质的，由商保机构经办，是医保为了“省钱”目的将公益性的部分功能移交到商保承接，但商保还是在医保体系里去操作，比如通过匹配医保的支付标准进行扣罚，扣罚标准仍然是在医保的标准内。因此，商保在大病补充保险的体系里就是医保的“替身”，还是没有实质的权力的“替身”。
再比如，在业内有一种美好的想象，即通过经办医保的业务，商保公司可以接触潜在的客户，从而达到积累数据及有效增员。笔者认为这种观点的问题在于没有想好客户的来源和需求是什么，补充大病保险的客户是否是商保的客户（假设能够做到客户共享）。我们看到，商保自身是有大病医疗保险产品的，其定位就是弥补医保不能报销的医疗费用，只是受到医保挤压而发展不来规模，那么遇到合适客户的时候是推动医保的补充保险还是商保的补充保险呢？再比如，已经通过医保买单而获得了大病补充保险的人，为什么还要花钱买商保公司的产品呢？对于一些得了大病的病人，在医保不能买单的情况下确实存在保险的需求，那么届时商保又是否能提供合适的保障产品呢？如果面对的是“同一批客户”，那么商保和医保的这种冲突就会存在。
总之，笔者认为，商保与医保根本不是一个体系的产物，一个独立的商业主体是很难通过模仿医保的模式，最终达到构建自身的结构，商保仍然需要有自己的独立的体系、价值观、理念、目标、组织结构、人员管理、营销体系、资金管理、审核标准去解决，而这套东西是商保独有的，医保自身也没有为商保定制的能力。更别谈商业化、盈利空间和数据积累共享了。
2.医保病案审核事后控费应转为事前
商保对医保可补充提供的还有一种服务叫做“第三方病案审核”，即商业保险公司作为第三方机构协助政府医保稽核部门开展医疗审核工作控制医疗费用。其逻辑与目标和大病补充医疗保险较为相似。目前一般采取的是医保委托商保组织相应科室的医生，医院的住院病案展开事后审核，一般需要由医保部门确认费用审核的标准及目标，通过商保组织医生完成审核后，如果存在不合理治疗等被核实的结果，医院进行处罚扣款。
笔者认为医保的控费不应是事后审核，而是事前的大数据监控。主要有几个理由：
第一，负责审核的医生的主观性问题。比如，每个医生对费用标准的把握尺度都可能不同，这样审核标准的权威性就会打折扣。再比如，只能同科室审核同科室的病案，而同样的科室可能存在的问题是大同小异的，因此医生站在同行的角度上可能会多少“笔下留情”，甚至怕得罪人的情况。
第二，审核标准的权威性问题。医生的执业水平与审核水平没有固定标准，审核的医生与被审核病案的医生均是在医保体系下从业的个人，谁审谁的病历都存在难以服众的可能性，权衡之下专家大多会选择“随大流”的模式，也就是按照医保人员的要求展开，或者“但求不得罪人”的心态。另外，即使是有对医保审核标准、流程有意见，通常也不会通过聘请方商保公司进行传达，在此模式下医保审核也无法调动权威专家的权威性。
第三，审核流程的效率与效力问题。病案审核多以次年审查去年病案的形式，首先在时效上就已经是发生过一年的事情了，审核效率上打折扣。其次是审核的病案数量是随机抽查，医院病案的极小部分，医院和医生本人的效力多是扣款，扣款力度不足，带来的是病案审核本身的惩罚性与激励性都不足。审核没有连贯性，只是就住院一次审一次，这次审核的病人下次可能就不审核了，对于连续性的监督作用极小。
医保的第三方病案审核存在主观、权威、效率与效力等方面的问题，对于医保控费无论是实际上的效力、惩罚的作用、监督的作用都收效甚微，目前也都只是商业健康险公司很小的业务。因此，笔者认为，医保对病案费用的审核监督有待于前端大数据、人工智能等手段的接入，事后的补充审核目前来看不是有很大前景的业务。
3.高端医疗保险是扩展商保自己，而不是解决了医保的问题
让更多的人拥有不同的保险，是否能解决医保的问题呢？比如让更多的人去买各种高端化、高价化的商业健康险。笔者认为这些在定位上仍是解决一小批人的特殊问题，但不能解决医保的普遍问题。
高端商业健康险能补充的那个部分，是扩展商保的受众人群为高收入人群，以及存在更高的医疗要求的人群，而不是解决医保的问题。部分商保产品以高价、高端、特需的医疗保障为特点，如果客户自己去找可能会价格高、而且找不到优质的服务，商保则可以事先为客户选择好定点的服务机构、治疗手段、甚至指定的医生，因此吸引了一波早期的商业健康险粉丝。这波消费者选中商保，主要的一个原因也是这些产品无论是从保额还是医疗服务的力度上来看高于医保。
(1)高端健康险仍是小众业务
高端商保的服务多则价格高、受众少。高端健康保险的保障力度主要以高价、高端的医疗服务方式为表现形式，比如医院的绿通挂号资源、境外医疗资源、高端医疗救治以及高科技的治疗手段等。高端商保根据保额及投保人年龄等确定保费，通常最便宜的20万保额也需要支付每年1万元起的费用，而能够购买的消费者需要本身具备经济实力和消费意愿，这部分客户并没有那么多。
因此，从客户定位来说，高端商业健康险只能帮一部分有需求、也有购买力的人解决特定保障需求，大部分人还没有这样的消费能力和意识。比如，在健康险营销中最常见的拒绝理由就是，“我有医保为什么还要买商保？”。小众的定位也意味着高端健康险的营销成本高昂，这也助推了高端保险产品的高价格和营销的乱象，从而进一步影响高端商保产品的市场规模。
(2)高端健康险不解决医保的问题
高端健康险的服务内容中，由于客户额外支付了高额保费而享受到的高端项目，本身就不在医保的保障范围之内。购买了高端健康险产品的客户，对医疗问题的解决方案是有较高期待的，而可能对于医保的基本保障项目不感兴趣，也就是说，如果遇到了医疗问题，可能这些人也不是医保的客户，可能本就不会想到用医保的钱。这部分小众客户去购买高端商保只是他们的基本需求。
高端健康险的客户去购买商保、使用商保，对于减少医保开支的作用是很小的。即使这小部分人不用医保，也无法缓解医保的巨额压力。
（三）商保如何解决医保问题？二者不是一个层面
1.医保主要需要解决的问题，是在已有的规模上调结构
当下，医保已是中国医疗市场不可撼动的主流“买方”，没有强大的竞争者，是行业的上游玩家。在医疗产业链中的地位高，担子重，医保需要代表政府买方出面，解决这个市场的问题，比如缩减上下游的医疗成本。这是医保面临的主要形势。
医保基金除了整体上存在“入不敷出”的风险，在支付项目、支付方式方面都不能满足人们对医疗健康的增长需求，医疗费用的快速增长也对医保基金的目标定位、管理模式、权力结构、科技安全提出了巨大的要求。
当下医保需要解决的主要问题，主要是在已有的规模和组织架构下解决经济账的问题。
第一，医保支付的内部结构存在不平衡，收支不对等的情况，比如城乡保障力度不一，大病小病保障力度需平衡等。许多城市的医保管理者承受着巨大的管理压力。在支付结构上，医保为小部分的罹患重大疾病的人支出的费用，已经将大部分人的医保储存额度消耗掉了，这会影响到医保资金池的增长。比如，许多健康的人会认为自己很健康，平时用不
第二，到医保的钱，按照法定最低限度缴纳医保费用，只是为了储存、用于预防自己老了临终的抢救治疗费用，而不需要缴纳更多的医保费用。同样，医保缴纳额度的多寡对员工如果不具有吸引力，那么企业雇主作为一个重要支付方也可能会没有动力为员工缴纳更高额度的保险。
第三，医保的控费机制尚需长期观察效果。医院、医药的复杂关系中，夹杂了过多的主观元素和利益因素。近期，我们屡屡看到医保作为强势控费方与医药方、器械方谈判价格，整体上看起来药价在下降，医院和医生仍需要通过医药、医疗手术来进行盈利，医保对医药生产方和渠道方的“强势砍价”是否能对整体的医疗成本起到下降的作用，尚需长期观察。另一方面，医保也在尝试各种诸如“按人头付费”、“按病种付费”等对医疗服务方的控费手段，但医保作为政府方的代表必须要平衡医疗服务费用与医疗服务质量、人民切实的健康绩效方面的关系，医院不能单纯的以付费考核为主。因此，实际操作起来的效果如何，同样需要长期观察。
2.医保的问题，商保面对起来难度更甚一筹
（1）中国的商业健康险发展较晚、根基较浅、规模较小，面对的形势相对医保更加严峻：
第一，医保遇到的问题，商保都还没有机会遇到。
商保在中国，其发展形势主要是伴随医保的发展而发展，是医保发展过程中产生的“附属品”。商保产品的样式，很多都是照搬“舶来品”，商保产品整体上还是个新玩意、新消费，市场的规模广度和深度均较弱。
第二，商保公司的设计和运营体制基本照抄国外的传统金融模式，产品定位不清，信任感缺失。许多商保产品存在同质化严重、佣金制度不合理、保障与免责条款照抄国外等，甚至常由于条款过于严苛而导致社会的负面